Западение глазного яблока — энофтальм глаза

Чрезмерное западение глазного яблока в полость глазницы называется энофтальмом. Такое патологическое состояние органов зрения может быть врожденным, при этом оно с одинаковой частотой проявляется у женщин и мужчин, а также приобретенным. Лечение его зависит от причины появления и формы протекания.

Клиническая картина энофтальма

При энофтальме глаза расположены слишком глубоко, если сравнивать такое состояние с нормой. Впервые недуг описал английский хирург В. Ленг в 1889 году. Он лечил пациента после травмы глаза и заметил, что глазное яблоко сместилось на 8 мм.

Энофтальм сопровождается такими симптомами, как птоз (опущение верхнего века) и сужение глазной щели.

Также энофтальм приводит к снижению остроты зрения, так как подвижность глаза снижается, в результате чего глазное яблоко не снабжается питанием в необходимом объеме.

Это вызывает атрофию мышц глаза, развивается миоз (патологическое сужение зрачка), возникает диплопия. Все эти признаки вызывают ухудшение зрения.

Почему возникает энофтальм?

Врожденный энофтальм может быть обусловлен следующими факторами:

• аномальное строение черепа;
• микрофтальм (маленький относительно глазницы размер глазного яблока);
• липодистрофия (полное отсутствие жировой прослойки).

К причинам приобретенного энофтальма относятся:

• Механическая травма глазницы и стенок височной впадины (при ударе повреждаются мягкие ткани, в результате чего глазное яблоко смещается).
• Недостаточная иннервация (снабжение органов нервными тканями). Глаза не получают от головного мозга сигналы об активности (сокращении и движении) и западают в полость орбиты.
• Злокачественные новообразования мозга.
• Сильное истощение организма, например, при анорексии, и обезвоживание.
• Снижение функций щитовидки, приводящее к нарушению выработки гормонов.
• Тяжелые заболевания воспалительного характера.
• Поражение шейного отдела позвоночника.

Таким образом, причинами энофтальма могут быть врожденные патологии и приобретенные болезни, которые не всегда связаны с органами зрения.

Классификация энофтальма

Энофтальм бывает ранним, поздним и кажущимся. Ранняя форма проявляется после травмы глазницы с переломом ее стенок и смещением глаза. Поздний энофтальм — это последствие воспалительного заболевания и других болезней.

Ранний возникает сразу после травмирования глаза, а поздний может проявиться на последних стадиях различных патологий. Кажущийся энофтальм — это западение глаза, которое наблюдается при внешнем осмотре. Такое состояние видно невооруженным глазом.

Причинами кажущегося энофтальма являются микрофтальм, врожденные дефекты глаз, атрофия зрительного нерва.

Лечение энофтальма

Лечение зависит от формы и причин, вызвавших патологию. В некоторых случаях применяются антибиотики. После травмы часто требуется хирургическое вмешательство для удаления обломков костей. Иногда приходится устанавливать в глазницу имплант, который удерживает глаз и не допускает его западения.

Оставьте ваш комментарий:

Энофтальм: что это такое, причины, симптомы и лечение

Энофтальм – это офтальмологическое заболевание, которое характеризуется неправильным расположением глазного яблока в орбите. Наблюдается как его углубление, так и выпячивание. Патология такого рода может быть обусловлена травмой, тогда говорят про посттравматический энофтальм или же обусловленный другими этиологическими факторами.

Энофтальм относится к таким патологиям, устранение которых только путем проведения консервативных терапевтических мероприятий практически невозможно. В большинстве случае прибегают к операбельному вмешательству, что позволяет не только устранить патологию, но и свести к минимуму риск развития осложнений.

Клиническая картина хорошо выражена только на средней стадии развития заболевания. На начальных этапах, если причиной является не механическое повреждение, симптоматика может проявляться только во внешнем дефекте.

Необходимо отметить, что довольно часто данный патологический процесс сочетается с опущением век и миозом. Если лечение не будет начато своевременно, возможно развитие серьезных осложнений. Прогноз носит индивидуальный характер.

Энофтальм может быть как врожденный, так и приобретенный. В зависимости от этого выделяют и причины развития патологического процесса.

Врожденный может быть обусловлен следующими этиологическими факторами:

• аномалия строения костей черепа;
• увеличение размера сагиттальной оси;
• липодистрофия;
• нарушение трофики.

Что касается приобретенных форм развития такого патологического процесса, то здесь выделяют такие причины, как:

• склеротические изменения костной ткани;
• уменьшение глазного яблока;
• перелом костных структур орбиты;
• травма глазницы, что приводит к атрофии мягких тканей;
• микрофтальм;
• субатрофия.

Также развитие такого заболевания может быть обусловлено причинами, которые не имеют прямого отношения к органам зрения.

К таковым следует отнести:

• обезвоживание;
• сильное истощение организма;
• перенесенные накануне тяжелые воспалительные болезни;
• наличие онкологических заболеваний в анамнезе;
• холера;
• перитонит;
• приступ агонии;
• паранеопластический синдром;
• поражение шейного отдела позвоночника.

Следует отметить, что в таких случаях энофтальм может характеризоваться не только углублением глазного яблока в орбиту, но и выпячиванием. Такое, например, происходит при агонии.

По характеру возникновения выделяют две формы патологического процесса:

• врожденная;
• приобретенная.

По клинико-морфологическим признакам рассматривают следующие формы течения данного заболевания:

• ранний энофтальм – развивается сразу после травмы глаз;
• кажущийся – диагностируется при поражении зрительного нерва, атрофии тканей или врожденных дефектах глазного яблока;
• поздний энофтальм – развивается на фоне воспалительных заболеваний глаз, длительно рассасывающихся гематом, поражения шейного отдела позвоночника.

Определение характера течения патологического процесса возможно только путем проведения необходимых диагностических мероприятий. По результатам диагностики врач может определить наиболее эффективное лечение такого заболевания глаз.

Симптомы энофтальма

Клиническая картина такой патологии может характеризоваться следующим образом:

• западание глазного яблока – энофтальм 2 мм и больше;
• асимметричное расположение глазниц;
• двоение перед глазами;
• выпадение участков зрения;
• постоянное сужение зрачка;
• ограниченная подвижность глазного яблока;
• снижение остроты зрения;
• светобоязнь;
• повышенное слезотечение;
• появление пятен, мушек, цветных кругов перед глазами;
• сужение глазной щели;
• опущение века.

В том случае, если патологический процесс не обусловлен именно поражением органов зрения, может присутствовать симптоматика общего характера, а именно:

• повышение или понижение до критических отметок температуры;
• снижение массы тела;
• тошнота и рвота, что провоцирует обезвоживание;
• слабость, нарастающее недомогание;
• бледность кожных покровов;
• нарушение функционирования желудочно-кишечного тракта;
• нестабильное артериальное давление;
• снижение работоспособности;
• головные боли, головокружения;
• нарушения психологического характера – депрессия, раздражительность, резкие перепады настроения, апатия.

При подобных клинических признаках надо незамедлительно обращаться за медицинской помощью – проводить самолечение или игнорировать проблему нельзя. Это может привести к необратимым патологическим процессам, в том числе и полной потере зрения.

Диагностика основывается на проведении физикального осмотра и лабораторно-инструментальных методов обследования пациента.

В ходе первичного осмотра врач должен установить следующее:

• если причиной является травма, каким образом и когда она была получена;
• характер течения клинической картины;
• острота зрения у пациента;
• наличие хронических инфекционных или воспалительных заболеваний в личном анамнезе;
• наличие онкологических заболеваний со стороны офтальмологии.

Кроме этого, проводят следующие лабораторно-инструментальные методы диагностики:

• общий анализ крови;
• тест на ВИЧ, гепатит;
• визометрия;
• УЗД в В-режиме;
• КТ, МРТ орбиты;
• экзофтальмометрия;
• рентгенография.

Экзофтальмометрия

Если предполагается аномалия строения костей черепа, то дополнительно проводится КТ или МРТ головного мозга. Лабораторные анализы, как правило, не проводят в обязательном порядке, так как они не представляют собой диагностической ценности.

• Принимая во внимание результаты диагностики, а также данные, которые были собраны в ходе первичного осмотра пациента, врач определяет дальнейшие терапевтические мероприятия относительно устранения патологического процесса.
• Консервативное лечение имеет место только в том случае, если диагностирована ранняя стадия развития патологического процесса и смещение глазного яблока не больше 2 мм.
• В этом случае назначают следующие препараты:

• кортикостероиды;
• антибактериальные;
• ненаркотические анальгетики;
• витаминно-минеральный комплекс для укрепления иммунной системы.

Если ярко выражен воспалительный процесс, то дополнительно проводят дезинтоксикационную терапию.

Радикальное лечение может осуществляться следующим образом:

• путем субцилиарного доступа;
• через трансконъюнктивальный доступ;
• путем трансаортального доступа.

1. Могут внедряться импланты из силикона, полимерных соединений.
2. Прогноз, если лечение будет начато своевременно и правильно, благоприятный – устранить патологию можно полностью, с сохранением зрения.
3. Специфических методов профилактики нет, поэтому следует придерживаться общих рекомендаций:

• при нахождении на потенциально опасных участках необходимо соблюдать технику безопасности – использовать средства защиты для головы и лица, придерживаться правил перемещения по территории;
• проводить профилактику инфекционных, воспалительных заболеваний, и если таковые есть, то начинать их лечение своевременно;
• нормализовать режим сна и работы;
• правильно питаться – рацион должен быть сбалансированным, содержать в себе необходимые микроэлементы и витамины.

При получении травмы или появлении клинических признаков, которые описаны выше, следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью. Своевременное лечение существенно повышает шансы на полное выздоровление.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Что делать, если западают глаза?

Выразительные глаза, излучающие мудрость, не всегда бывают здоровыми. Особенно у людей пожилого возраста, имеющих в анамнезе травмы и воспаления органов зрения.

Когда глаза кажутся глубоко расположенными, а глазная щель сужена, не стоит затягивать с посещением офтальмолога. Энофтальм — одна из тех патологий, когда лечение вовремя дает хорошие стабильные результаты.

Но если болезнь запустить, то полная утрата зрения может наступить очень скоро.

Почему западают глаза?

Такая патология имеет две основные причины. Первая связана с сокращением количества ретробульбарных тканей. Прежде всего, это касается жировой клетчатки, окружающей глаз и равномерно заполняющей все пространство.

Наиболее часто возникает при голодании, особенно заметно это у пациентов, страдающих анорексией. Аутоиммунные воспаления, обезвоживания также приводят к подобным изменениям. Вторая причина – микрофтальм.

Это непосредственное уменьшение глазного яблока в размерах.

Факты о болезни, которые нужно знать

Энофтальм — патологическое состояние, типичным симптомом которого является западение глазного яблока. Глаз смещается по продольной оси вглубь орбиты. Наследственная форма одинаково поражает как сильный, так и слабый пол. Часто эту патологию обнаруживают еще в роддоме при осмотре новорожденных. Травматический вариант чаще характерен для мужчин после 40 лет.

Для людей преклонного возраста характерна старческая форма. Ее причина — инволюционное сокращение клетчатки, расположенной за глазом. Ретробульбарные ткани стареют и уменьшаются довольно быстро. Самый опасный возраст — после 60 лет.

Почему развивается энофтальм, основные причины появления

В зависимости от главных факторов, вызывающих заболевание, офтальмологи выделяют две главные формы:

• врожденная;
• приобретенная.

Врожденная форма

Наследственные изменения глаз чаще всего возникают при патологических формах черепа, аномалиях костей. Микрофтальм (уменьшенный объем глазного яблока) чаще носит односторонний характер. При визуальном осмотре бывают заметны асимметрические изменения также со стороны лицевых костей – височной, лобной. Специалист при осмотре никогда не пропускает такой характерный признак.

Факторы, вызывающие приобретенную форму

Нередко травмы глаза вызывают субатрофию или микрофтальм. Из-за этого размер глаза значительно уменьшается. Любое хроническое воспаление, атрофия, жировое перерождение в тканях глазницы не проходит бесследно.

Как результат — атрофия, склеротические изменения в ретробульбарной клетчатке и глазодвигательных мышцах. Общая емкость глазницы — 30 мл, на глазное яблоко приходится всего 6,5 мл.

Поэтому любые поражения приводят к патологическим изменениям всей зрительной системы.

Травма – одна из наиболее частых причин энофтальма. Любой удар и проникающее ранение никогда не проходит бесследно. Перелом костей глазничной впадины, особенно ее нижней стенки, приводит к патологии. Своевременная операция – единственный вариант все исправить.

Для перелома скуловой кости такое западение достаточно характерно. Если при огнестрельном ранении осколки костей сместятся внутрь, глаз начнет резко западать. Атрофия клетчатки всегда ухудшает течение заболевания, способствуя более быстрому прогрессированию.

Одним из серьезных нарушений является патология иннервации глаза ганглионарными отростками. Ганглии – связующий центр между мозгом и аппаратом зрения. Любая проблема в передаче нервных импульсов приводит к снижению функции глазодвигательных мышц. Они постепенно атрофируются, западение глазного яблока медленно прогрессирует.

Хирургическое лечение ретинобластомы приводит к постоперационной форме западения. Болезнь включена в триаду Клода-Бернара-Горнера.

Для нее характерно:

1. энофтальм.
2. опущение века.
3. миоз.

Причина болезни кроется в повреждении нервов шейного отдела. Она может развиваться под влиянием таких факторов:

• травма;
• гиперплазия щитовидки;
• опухолевидные процессы;
• аневризма.

Энофтальм глазного яблока бывает при холере, перитоните, микседеме, анорексии. Это болезни, для которых характерно сильнейшее истощение организма. Ретробульбарная клетчатка при этом значительно уменьшается.

Возрастные проблемы, старческая инволюция является одной из причин, ведущей к энофтальму после 60 лет. Опытный специалист подскажет, как справиться с проблемой такого рода. Опухоли, нейротрофические расстройства всегда имеют в виду, исследуя причину появления болезни.

Симптоматика

Варианты протекания болезни

В течении болезни выделяют три формы:

1. Ранняя форма, возникающая после удара, ранения. Это посттравматический энофтальм. Для него характерно наличие переломов лицевых костей, формирующих глазницу. Проявляется почти сразу же вслед за получением травмы.
2. Поздний энофтальм. Преимущественно связан с атрофическими и склеротическими процессами, протекающими в орбитальной полости.
3. Мнимый энофтальм. Его еще называют кажущимся. Всегда является патологией, сопровождающей определенное заболевание. Развивается атрофия, выраженно проявляется микрофтальм.

Преимущественно болезнь поражает один глаз. Внешне энофтальм можно определить при западании органа зрения больше, чем на 1 мм.

Ассиметричное положение глаз с прогрессированием болезни становится более выраженным. Ранний вид появляется через короткое время после травмы. Поздний возникает из-за гипоплазии, склероза, атрофии тканей вокруг глаза.

Наиболее частые патологии, ведущие к этой форме – поражения симпатических нейронов.

Основные причины такие:

• кровоизлияние;
• воспаление;
• травмы.

Проявления заболевания: как не пропустить

Основные жалобы пациентов — снижение зрения и нарушения нормальной функции пораженного глаза. Самое главное, что беспокоит больных, это то, что у них западают глаза.

Кроме этого, частыми признаками могут быть:

1. выпадение области поля зрения.
2. понижение остроты зрения.
3. двоение.
4. ограниченная подвижность поврежденного органа.
5. непрекращающееся сужение зрачка.
6. страбизм.
7. появление характерной складки на верхнем веке.
8. сужение глазного отверстия.
9. уменьшение размеров пораженного глаза.

Энофтальм – одно из проявлений синдрома Клода-Бернара. Внешний вид пациента при этом довольно специфический:

• Верхнее веко опущено на фоне поднятия нижнего;
• Глазная щель заметно сужена;
• Вспомогательные симптомы: проблемы с потовыделением, четко отграниченное покраснение одной половины лица, гиперемия глазных сосудов;
• Зрачок не реагирует на свет, как раньше, и постоянно пребывает в суженном состоянии.

Диагностика

Проблемы со зрением никогда не решаются самостоятельно. Помощь квалифицированного офтальмолога — главное условие благополучного исхода болезни. Своевременное обращение помогает приостановить развитие патологии на ранних стадиях, исключить прогрессирующее нарушение зрения.

Основные этапы обследования в офтальмологическом центре включают:

1. визуальный осмотр.
2. пальпаторное обследование.
3. экзофтальмометрию.
4. рентген черепа.
5. КТ.
6. УЗИ в В-режиме.

Наружный осмотр позволяет выявить смещение глаза внутрь. Отверстие вокруг него сужено, верхнее веко углубленное.

Если появлению энофтальма первоначально способствовала травма, то локально заметен отек, при пальпации отмечается резкая боль. Экзольфтальмометрия с точностью позволит определить истинные размеры западания. Это обследование — одно из главных в диагностике энофтальма. От его результатов зависит тактика лечения. Дальнейшие диагностические процедуры включают рентген и КТ.

Без рентгенографии невозможна ранняя диагностика травматических повреждений стенок глазницы. Именно этот метод выявляет переломы, их локализацию внутри глазничных костей черепа, размеры повреждений, смещения отломков.

Компьютерная томография определяет этиологию патологии, позволяет произвести реальную оценку масштабов поражения. На что обращают внимание в аксиальной проекции:

• продвижение глаза вглубь;
• обломки костей глазницы;
• очаги кровоизлияний;
• атрофия мышечной ткани;
• изменения клетчатки в ретробульбарной зоне.

На рентгене можно увидеть рентгенконтрастные предметы: металлические пули, инородные детали. В-режим УЗИ покажет стеклянные, деревянные предметы глазнице. Визометрия определит степень снижения остроты зрения.

Лечение

Этиология болезни определяет тактику терапии. Если причиной энофтальма стала травма, а продвижение глаза вглубь составляет более 2мм – это показание к восстановлению обломков костей. Доступы для оперативного вмешательства выбирают такие:

1. субцилиарный.
2. трансантральный.
3. трансконъюнктивальный.

Для увеличения объема ретробульбарных тканей наиболее часто проводят операцию по пересадке специальных жировых клеток-адипоцитов.

Путем аспирации их получают из подкожных отложений передней стенки живота, затем аспират вживляют в зону позади глаза, формируя естественную подушку, препятствующую западанию.

Этот метод хорош тем, что используются ткани пациента, на них не бывает никаких иммунных реакций. Приживаемость жирового аспирата проходит легко и без осложнений, не бывает ни аллергии, ни отторжений.

Устранение энофтальма проводят альтернативным способом. В его основе лежит внедрение имплантатов из искусственных материалов. Зачастую это:

• твердый титан;
• прочный силикон;
• полимерные вещества.

Консервативное лечение энофтальма — это назначение антибиотиков и кортикостероидных средств. Его в обязательном порядке проводят пациентам при выраженных инфекционных и воспалительных процессах. Особенно после проникающих травм глазницы и ушибах.

Важные условия:

1. отсутствие жалоб на двоение в глазах.
2. смещение глаза внутрь не больше чем на 2 мм.
3. отсутствие интерпозиции нижней прямой экстраокулярной мышцы.

Если репозиция глазного яблока не достигается из-за обширности повреждения, то проводят увеличение размеров трансплантата до необходимых.

Травматические повреждения с минимальными репозициями корректируют при помощи малоинвазивной эндоскопии.

Если сильно выражен болевой синдром, используют ненаркотические анальгетики. Отек убирают при помощи введения гипертонических растворов. При сильно выраженных воспалительных проявлениях назначают мощную антибиотикотерапию и детоксикацию.

Опасность заболевания, профилактика

Специфических мер профилактики энофтальма не существует, так как он часто является следствием травмы глаза. Поэтому все превентивные мероприятия – это соблюдение правил безопасности.

На производстве обязательно использование защитных очков, специальных прочных касок. При любой даже внешне незначительной травме нужно как можно раньше обращаться к офтальмологу.

Нельзя заниматься самолечением, когда дело касается важнейшего органа чувств.

Необходимо своевременно и качественно лечить все болезни глазницы, особенно воспалительного характера.

Не следует забывать о правильном питании и режиме дня. При сбалансированном рационе, в котором присутствуют фрукты и овощи, организм насыщается полезными витаминами и минералами, повышается сопротивляемость патогенным микроорганизмам, в том числе и в глазном яблоке. Полноценный отдых, умеренные физические нагрузки позитивно влияют на все функции организма, в том числе и на орган зрения.

Прогноз благоприятный, если успеть начать лечение своевременно. Чем дольше задержка, тем больший процент зрения можно утратить. В самых тяжелых случаях развивается слепота.

Посттравматический энофтальм: проблемы диагностики и реабилитации

В статье обобщены современные подходы к диагностике и коррекции посттравматического энофтальма

Травма глазницы составляет до 40% всех травматических повреждений средней зоны лица [1]. По данным P. Siritongtaworn et al. [2], переломы глазницы составляют также 40% от всех переломов лицевого скелета.

Орбитальные переломы в ряде случаев ассоциированы с переломами верхней челюсти, скуловой и лобной кости, поэтому пациенты с такими повреждениями встречаются в практике не только офтальмологов, но и специалистов в области челюстно-лицевой и пластической хирургии.

По данным R. Kummoona, 52,9% всех травм глазницы составляют поражения наиболее тонких ее стенок — внутренней и нижней [3].

В ряде случаев такие повреждения сопровождаются ущемлением глазодвигательных мышц и смещением глазного яблока, что приводит к диплопии, ограничению подвижности глазного яблока, гипо-, экзо- или энофтальму.

Посттравматический энофтальм (ПЭ) является наиболее распространенным проявлением травмы глазницы, особенно в отдаленном периоде, когда купируются острые явления кровоизлияния и отека мягких тканей [4].

В патогенезе ПЭ важную роль играет не только изменение конфигурации глазницы с увеличением ее объема (например, вследствие перелома стенок глазницы), но и уменьшение объема жирового тела глазницы вследствие его смещения в верхнечелюстную пазуху (при переломе нижней стенки глазницы) и/или посттравматической атрофии с последующим замещением фиброзной тканью [5].

Клинически ПЭ проявляется комплексом анатомо-функциональных изменений, среди которых наибольшую значимость имеют диплопия, ограничение подвижности глазного яблока, птоз верхнего века, лагофтальм, заворот нижнего века с соответствующими изменениями глазной поверхности [6–8].

Следствием указанных проявлений становится трудовая и социальная дезадаптация пациентов, что обусловливает необходимость своевременной и наиболее полной коррекции данного состояния.

Несмотря на то, что энофтальм вследствие травмы глазницы был описан более ста лет назад [9], сложность анатомического строения глазницы, а следовательно, и сложность травматических изменений объясняют отсутствие единой выработанной диагностической и лечебной тактики ведения пациентов с ПЭ.

В связи с этим целью данной работы стало обозначить нерешенные проблемы с учетом современных тенденций в диагностике и реабилитации пациентов с ПЭ.

Данный обзор основан на информации из научных работ, опубликованных за последнее десятилетие. Тем не менее, отдавая должное авторам первоисточников, в список литературы авторы статьи включили также более ранние публикации.

Современные подходы к диагностике энофтальма

В настоящее время можно считать общепризнанной бесперспективность определения «нормальных» значений выстояния глазного яблока из глазницы ввиду влияния на этот показатель антропологических особенностей строения черепа, возраста, пола [10, 11].

Более целесообразным представляется определять разницу между выстоянием передних границ правого и левого глазных яблок при диагностике одностороннего энофтальма или оценивать выстояние глазных яблок в динамике при двустороннем эноф­тальме. В работах R. Kempster, M.

 Hamedani асимметрию выстояния правого и левого глазных яблок более 2 мм предлагается рассматривать как монолатеральный эн­оф­тальм [6, 12]. В свою очередь R. Hazani и M.J. Yaremchuk называют энофтальм в 2–3 мм клинически значимым, а более 5 мм — обезображивающим [13], тогда как по мнению L.

 Koo клинически значимым является энофтальм в 3–4 мм и более [14]. X. Fan et al. называют аксиальную дистопию в 1–2 мм легкой, 3–4 мм — умеренной, а энофтальм свыше 5 мм — выраженным [15]. В работе М. Pagnoni et al. ПЭ более 2 мм рассматривается как показание к хирургической коррекции [8].

Тем не менее не следует забывать, что на восприятие энофтальма пациентом влияет ряд других факторов, помимо положения глазного яблока по сагиттальной оси, а инструменты для традиционной экзофтальмометрии не обладают достаточной объективностью [7, 16].

Традиционно в рутинной практике для скринингового определения энофтальма используется экзофтальмометр Гертеля [5, 7, 9]. Однако т. к. при травмах с вовлечением скуловой кости традиционная экзофтальмометрия относительно латерального глазничного края не позволяет получать достоверные результаты [5, 7], получили распространение альтернативные методики [17–20].

В связи с тем, что в последние десятилетия «золотым стандартом» диагностики при травматических изменениях глазницы стала компьютерная томография [4, 5, 16, 19–21], все большую популярность приобретают методы измерения энофтальма, основанные на анализе компьютерных томограмм с помощью соответствующего программного обеспечения [10, 18, 22].

Альтернативой традиционному линейному определению энофтальма становится расчет дефицита объема ретробульбарного пространства с использованием компьютерных методов трехмерной реконструкции. Эти технологии не только позволяют специалистам определять тактику и объем хирургического вмешательства, но и используются для прогноза развития ПЭ в отдаленном периоде.

В исследовании радиологических предикторов ПЭ S. Ahmad Nasir et al. показали, что у пациентов с площадью перелома более 150 мм2 частота развития ПЭ в 3 раза выше, чем у лиц с меньшим размером перелома. Также были отмечены статистически незначимые корреляции между локализацией, размером перелома, изменениями глазодвигательных мышц и развитием ПЭ [26].

По данным других авторов, к формированию ПЭ приводят дефекты дна глазницы более 25% [13].

Таким образом, обращение к новым технологиям и разработка более совершенных методов диагностики обусловлены важностью точного измерения дефекта глазницы и величины ПЭ для реализации максимального потенциала хирургических техник.

Хирургическая коррекция энофтальма

Поскольку ПЭ, как правило, является следствием травмы глазницы с нарушением целостности костей глазницы, в первую очередь обязательно выполняется реконструкция ее стенок [23, 24].

Это позволяет восстановить нормальную анатомию глазницы и опосредованно частично или полностью устранить энофтальм.

Считается наиболее оптимальным хирургическое лечение травмы глазницы в остром периоде [8, 21–23] в связи с тем, что спустя 14 сут анатомическое сопоставление костных отломков может быть затруднено из-за образования фиброзных спаек и лизиса краев дефектов костей [22].

Тем не менее детальный анализ литературы, проведенный L. Dubois et al., выявил недостаточность доказательной базы для определения оптимальных сроков проведения реконструкции глазницы.

В качестве показаний для хирургического вмешательства в остром периоде после травмы (в течение 14 сут) авторами были выделены тяжелые травмы глазницы с выраженным нарушением функции глаза, раннее возникновение гипо- и/или энофтальма и смещение до 50% стенки глазницы. В случае отсроченного развития посттравматического энофтальма и при наличии симптоматической диплопии реконструктивное вмешательство проводят в более отдаленные сроки [23].

Вследствие выраженной острой реакции мягких тканей глазницы на травматическое воздействие энофтальм, как правило, развивается спустя некоторое время после травмы. Восстановление целостности костных стенок и краев глазницы в раннем периоде в отдельных случаях позволяет предотвратить развитие ПЭ.

Некоторые авторы отмечают зависимость между сроками хирургической коррекции перелома и частотой возникновения ПЭ. В своем исследовании B. Dulley и P. Fells отметили, что ПЭ развился у 20% пациентов, которым выполнялось оперативное вмешательство в течение 2 нед. после травмы глазницы, и у 7% оперированных спустя 6 мес.

после получения травмы [25].

С целью реконструкции стенок и краев глазницы используют аутологичные костные фрагменты, а также имплантаты из биосовместимых материалов (вспененный полиэтилен, титан и др.) [1, 21, 27–30].

Сложная анатомия глазницы и индивидуальные вариации травматических изменений обусловливают переход от использования стандартных имплантатов с заранее заданной формой к более персонализированным, специально изготовленным с учетом требований конкретной клинической ситуации.

В последние годы большую популярность в челюстно-лицевой хирургии и пластической офтальмохирургии приобретают технологии автоматизированного проектирования (computer-aided design, CAD) и автоматизированного производства (computer-aided manufacturing, CAM): трехмерного принтинга, стереолитографии, избирательного лазерного спекания (selective laser sintering, SLS), электронно-лучевой плавки (electron-beam melting, EBM) и моделирования методом наплавления (fused deposition modelling, FDM) [8, 29, 30]. Тем не менее, несмотря на разнообразие доступных имплантатов и техник, четких показаний к применению того или иного материала в зависимости от параметров костного дефекта в литературе не обнаружено.

Применяемые компьютерные технологии планирования хирургического вмешательства и использование современных биосовместимых пластических материалов не гарантируют полную коррекцию ПЭ и не обеспечивают профилактику дальнейшего западения глазного яблока в позднем посттравматическом периоде [1, 9, 21]. В исследовании Y. Zhang et al.

[28] имплантация в глазницу анатомически адаптивной титановой сетки позволила скорректировать только до 50% величины позднего ПЭ. По данным В.А. Селезнева и соавт.

[29], при применении костных аутотрансплантатов со свода черепа остаточный энофтальм сохранился у 26,5% пациентов, при использовании трансплантата из ветви нижней челюсти — у 25%, при имплантации сетчатого титанового имплантата остаточный энофтальм был определен в 28,5% случаев.

По результатам различных ретроспективных исследований процент развития вторичного послеоперационного энофтальма у пациентов, оперированных по поводу изолированной травмы дна глазницы, также достигает 26,6% [31].

Развитие остаточного энофтальма авторы объясняют возникновением диспропорционального соотношения объемов глазницы и ее содержимого [29].

Основной причиной данного нарушения является невозможность точного воссоздания сложной архитектуры глазницы при помощи стандартных имплантатов ввиду необходимости восстановления правильного контура и объема костного каркаса. Также значительную роль в развитии прогрессирующего ПЭ играют некроз адипоцитов жирового тела глазницы и его фиброзирование [5, 21, 29, 32]. Решение данной проблемы может обеспечить комбинированная или двухэтапная хирургическая тактика, позволяющая восстанавливать не только форму глазницы, но и рельеф ее стенок, а также замещать утраченный объем мягких тканей [1, 9, 21, 29, 32].

Для восполнения утраченного объема ретробульбарных мягких тканей одномоментно с костной реконструкцией или во время второго этапа хирургической коррекции ПЭ используют твердые (силикон, вспененный полиэтилен) или инъекционные имплантаты (суспензия костной стружки, филлеры на основе гиалуроновой кислоты), а также аутологичную жировую ткань (буккальный жир, фрагменты подкожной жировой клетчатки, липоаспират) [1, 32–37]. Если при использовании твердых синтетических имплантатов возникают вопросы об их биосовместимости и реакции окружающих тканей, то при использовании биологических тканей интересует стабильность достигнутого результата в отдаленном послеоперационном периоде. Данные литературы о стабильности эффекта после введения биодеградируемых филлеров неоднозначны. По данным А.В. Шептулина, эффект инъекции геля гиалуроновой кислоты в среднем сохраняется до 12 мес. при введении в глазницу для коррекции энофтальма [36]. При этом М. Zamani et al. уже в течение первого года после введения отмечали резорб­цию препарата и необходимость повторной коррекции энофтальма [33]. Кроме того, в доступных источниках не обнаружено четкой схемы дозирования гелей гиалуроновой кислоты и сведений о прогнозировании результата при внутриорбитальном введении.

Исследования последнего десятилетия, посвященные изучению жировой ткани и использованию ее при реконструкции, продемонстрировали большой потенциал этого пластического материала.

С целью объемно-контурной пластики глазницы предлагается использовать как аутологичную подкожную жировую ткань, полученную путем резекции или аспирации, так и буккальный аутожир самого пациента [1, 9, 32, 34, 35].

Несмотря на описанные прекрасные результаты трансплантации жировой ткани в глазницу в сроки наблюдения от 4 мес. до 3 лет, остается открытым вопрос о стабильности эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

Как известно, клетки жировой ткани не устойчивы к воздействию гипоксии, поэтому после трансплантации при отсутствии ранней васкуляризации жировая ткань склонна к постепенной резорбции.

В связи с этим в последние годы были предложены способы повысить приживляемость клеток трансплантированного липоаспирата за счет стимулирования раннего ангио­генеза, в т. ч. с помощью предварительного обогащения стволовыми клетками [38–40]. Продемонстрированное положительное влияние стволовых клеток на раннюю васкуляризацию и жизнеспособность клеток липоаспирата в экспериментах in vitro и in vivo позволяет надеяться на хорошие результаты в дальнейших клинических исследованиях.

Заключение

• Сложность и многообразие травматических изменений, наблюдаемых при ПЭ, представляют собой непростую задачу для коррекции и требуют комплексного междисциплинарного подхода с участием хирургов челюстно-лицевого и офтальмологического профиля. Современные компьютерные технологии открывают новые перспективы в планировании и прогнозировании хирургического вмешательства, применение тканевых и клеточных технологий позволяет использовать собственные регенераторные ресурсы организма пациента, однако требуются дальнейшие исследования в следующих направлениях:
• Формирование единых диагностических критериев ПЭ и четких показаний к срокам и методам хирургической коррекции с учетом характера травматических повреждений.
• Разработка оптимальной тактики хирургического вмешательства, позволяющего восстановить анатомию глазницы, при необходимости скорректировать имеющийся ПЭ и обеспечить профилактику его развития в дальнейшем с учетом современных возможностей планирования и прогнозирования результатов лечения, большого арсенала пластических материалов для хирургической коррекции ПЭ, а также выделенных факторов развития и прогрессирования ПЭ.
• Сведения об авторах:

1 Гущина Марина Борисовна — к.м.н., научный сотрудник отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, ORCID iD 0000-0002-0306-4531;

2 Афанасьева Дарья Сергеевна — к.м.н., аспирант, ORCID iD 0000-0001-6950-6497.

1 ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава РФ. 119991, Россия, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16, стр. 1.

2 ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ, 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а.

Опыт использования аутожировой трансплантации при лечении посттравматического энофтальма — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

УДК 617.7-001-06-007.58-08

Д.В. РЫЖЕВСКИЙ1, Н.П. ПАШТАЕВ1-3, Н.А. ПОЗДЕЕВА1,2, В.В. ТРУБИН2

¹Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10

²Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, пр. Московский, д. 15

³Институт усовершенствования врачей МЗ Чувашской Республики, 428032, г. Чебоксары, ул. Красная площадь, д. 3

• Рыжевский Дмитрий Владимирович ― кандидат медицинских наук, заведующий 3 отделением лазерной хирургии, тел. (8352) 36-90-37, e-mail: [email protected]
• Паштаев Николай Петрович ― доктор медицинских наук, профессор, директор филиала, заведующий кафедрой офтальмологии и отоларингологии медицинского факультета, заведующий курсом офтальмологии, тел. (8352) 36-91-73, e-mail: [email protected]
• Поздеева Надежда Александровна ― доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, доцент курса офтальмологии, тел. (8352) 36-90-81, е-mail: [email protected]
• Трубин Валерий Вячеславович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, тел. (8352) 36-90-37, e-mail: [email protected]

Энофтальм ― частое состояние западения глазного яблока. Основной причиной развития энофтальма является травматическое повреждение костных стенок глазницы, а также содержащейся в глазнице жировой ткани.

В статье описан метод восполнения недостаточности содержимого глазницы с целью исправления положения глазного яблока в ней. Для этого выполнялось инъецирование взвеси жировых клеток, предварительно аспирированных из подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки.

При использовании метода получены положительные результаты.

Ключевые слова: энофтальм, липофиллинг, травма стенок глазнцы.

D.V. RYZHEVSKY1, N.P.

PASHTAEV1-3, N.A. POZDEYEVA1,2, V.

V. TRUBIN 2

¹Cheboksary branch of Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov, 10 Traktorostroiteley Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428028

²Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428015

³Institute of Advanced Training of Physicians of the Ministry of Health of the Chuvash Republic, 3 Krasnaya ploshad St., Cheboksary, Russian Federation, 428032

The use of lipofilling in the treatment of post-traumatic enophthalmos

Ryzhevsky D.V. ― Cand. Med. Sc., Head of the 3rd Department of Laser Surgery, tel. (8352) 36-90-37, e-mail: [email protected]

Pashtaev N.P. ― D. Med. Sc., Professor, Director of the branch, Head of the Department of Ophthalmology and Otolaryngology of the Medical Faculty, Head of the Ophthalmology Course, tel. (8352) 36-91-73, e-mail: [email protected]

Pozdeyeva N.A. ― D. Med. Sc., Deputy Director on Research Work, Associate Professor of Ophthalmology Course, tel. (8352) 36-90-81 е-mail: [email protected]l.ru

Trubin V.V. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Dentistry, tel. (8352) 36-90-37, e-mail: [email protected]

Enophthalmia is a frequent state of retraction of the eyeball. The most frequent cause of enophthalmia is traumatic damage to the bone walls of the orbit and the adipose tissue contained in the eye socket.

The article describes the method of making up a deficiency of the contents of the orbit, to correct the position of the eyeball in it.

For this purpose, injection was performed of a suspension of adipose cells, previously aspirated from the subcutaneous fat of the anterior abdominal wall. This method of treatment gave positive results.

Key words: enophthalmia, lipofilling, fracture of the walls of the orbit.

Энофтальм ― достаточно часто встречающееся состояние смещения глазного яблока от изначального состояния внутрь глазницы.

Причиной подобного состояния является изменение соотношения между объемом полости глазницы и объемом тканей, содержащихся в ней.

Наиболее частой причиной энофтальма являются переломы костей черепа, формирующих стенки глазницы. По литературным данным [1] энофтальм возникает в следующих случаях:

• После перелома костных стенок глазницы, приведшего к увеличению объема последней;
• В результате тупой травмы орбиты и периорбитальной области, приведшей к непосредственному повреждению жировой клетчатки, либо последующему ее некрозу;
• По причине сенильной либо аутоиммунной атрофии жировой клетчатки;
• При синдроме немого синуса (CHC), достаточной редкой патологии, проявляющейся резким уменьшением объема верхнечелюстного синуса, за счет деформации его костных стенок, что в свою очередь влечет изменение формы и объема орбиты с соответствующей стороны.

По современным статистическим данным, из года в год фиксируется увеличение количества пациентов с переломами костей лицевого черепа. Нарушение целостности стенок глазницы чаще всего происходит при переломах скуловой, верхнечелюстной, лобной и костей назоэтмоидального комплекса, изолированные переломы стенок глазницы встречаются реже [2-4].

Как правило, в первые часы и сутки после перелома стенок орбиты, энофтальм проявляется только в случае массивных переломов. При переломах относительно небольшого объема энофтальм компенсируется отеком орбитальной клетчатки, проявляясь чуть позже по мере купирования посттравматического отека [5].

В современной медицине до сих пор не решен ряд вопросов, связанных с отсутствием общего подхода к лечению переломов орбитальных стенок, к использованию того или иного способа пластики глазницы.

Хирургами-офтальмологами и челюстно-лицевыми хирургами используется множество алло- и аутогенных трансплантатов и имплантатов для восстановления глазницы: аутотрансплантаты, титановые конструкции, имплантаты из политетрафторэтилена, силикона, полипропилена, акриловых пластмасс [6-8].

Тем не менее, не вызывает сомнения утверждение, что оперативное вмешательство при орбитальных переломах должно быть ранним, одномоментным и исчерпывающим. Целью оперативного лечения является воссоздание целостности контуров и первоначального объема глазницы, репозиция мягких тканей и восстановление подвижности глазного яблока [9].

К сожалению, нередко даже при вовремя и успешно проведенном оперативном лечении энофтальм может нарастать. Причиной этого, как рассматривалось выше, является посттравматическая атрофия орбитальной клетчатки и/или фиброз глазодвигательных мышц.

Пациенты, обращающиеся за медицинской помощью в подобных случаях, в первую очередь жалуются на западение как верхнего века, а именно пальпебральной складки, так и всего глазного яблока в целом. Как правило, жалобы на двоение в глазах отсутствуют, либо незначительная диплопия проявляется лишь в крайних положениях глазных яблок.

Материал и методы

Для коррекции подобного состояния в клинике используется следующий метод оперативного лечения. До вмешательства, помимо общеклинических исследований, оценивалась разница объема глазницы со здоровой стороны и стороны поражения, посредством спиральной компьютерной томографии. Таким образом, выяснялся объем недостаточности орбитального жира в пораженной глазнице.

Затем в операционной производилась щадящая аспирация необходимого количества подкожного жира с передней брюшной стенки. Аспирированные массы отмывались и центрифугировались до получения чистой фракции жировых клеток.

Затем дериват жировой ткани через прокол кожи нижнего века инъецировали в полость орбиты ретробульбарно до визуальной коррекции энофтальма и под глазное яблоко при необходимости коррекции гипофтальма. Также инъекцию производили под тарзорбитальную фасцию верхнего века, в объеме достаточном для коррекции западения пальпебральной складки.

Все оперативное вмешательство выполняли под местной анестезией с небольшой седацией пациента. В послеоперационном периоде пациенту назначали антибиотики и болеутоляющие. Метод был применен нами при лечении 8 пациентов.

Результаты

Во всех случаях эффект был положительным. Отеки купировались у всех пациентов уже на 10-14 сутки после операции. Объем прижившегося жира и степень компенсации посттравматической деформации оценивали на третий и шестой месяц после проведенной операции. Пяти пациентам было достаточно одной инъекции, двум ― 2-х, одному ― 3-х инъекций.

Приводим характерный клинический случай.

Пациент А., 31 год, обратился в Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» в июне 2015 года на 5-й день после получения бытовой травмы, с жалобами на двоение в глазах, усиливающееся при взгляде вверх, ассиметрию положения глаз и боли в левой окологлазничной области.

Объективно: гипофтальм слева 4 мм, энофтальм отсутствует, умеренный отек век левого глаз, конъюнктива инъецирована, значительное отставание левого глаза и ограничение его подвижности при взгляде вверх.

По данным компьютерной томографии костей черепа определяется наличие изолированного перелома нижней стенки левой орбиты, с пролабированием комплекса парабульбарных тканей в левый верхнечелюстной синус. После проведенных общеклинических исследований, под общей анестезией, пациент был прооперирован.

Чрезкожным доступом по левому нижнеглазничному краю был выполнен вход в левую орбиту, тупо прошли к костному дефекту. Комплекс ущемленных тканей был высвобожден и репонирован в правильное положение, окончатый дефект нижней стенки глазницы был протезирован термомоделируемым имплантатом «Реперен».

Через 7 дней после операции пациент был выписан с улучшением. На момент выписки сохранялось незначительное двоение в глазах, подвижность левого глазного яблока значительно улучшилась, гипофтальм слева был устранен, энофтальм отсутствовал.

Через 5 месяцев пациент обратился к нам повторно с жалобами на западение левого глазного яблока. На момент осмотра: энофтальм слева 6 мм, движения глазных яблок в полном объеме, диплопия появлялась при взгляде вверх. Пациенту выполнено оперативное лечение по предложенной методике. На момент выписки через 7 дней, экзофтальм слева 2 мм (рис. 1).

1. Рисунок 1.
2. Фотография пациента А.: а ― до введения аутожира; б ― через 7 дней после введения жира
3. Рисунок 2.
4. Фотография пациентки Н.: а ― до введения аутожира; б ― через 6 месяцев после введения жира
5. Рисунок 3.
6. Фотография пациента Б.: а ― до введения аутожира; б ― через 12 месяцев после введения жира
7. При осмотре через 3 месяца после повторной операции энофтальм отсутствовал, жалоб на двоение в глазах не было.

Таким образом, проблема, связанная с тактикой и способами лечения посттравматического энофтальма, не теряет своей актуальности. А применение предлагаемого нами малотравматичного метода лечения дает функционально и эстетически положительные и стойкие результаты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Спирко В.К. Причины возникновения, диагностика и методы лечения посттравматического энофтальма (обзор литературы) // Офтальмологический журнал. ― ― №4. ― С. 8-11.
2. Караян А.С., Кудинова Е.С. Одномоментная коррекция нососкулоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантантов // Третий Междунар. конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. ― М., 2002. ― С. 63-64.
3. Месхиа Ш.М. Отдаленные результаты лечения больных с переломами костей средней зоны лица при сочетанной травме: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― СПб, 2009. ― С. 2, 14-19.
4. Gellrich N.C., Schramm A. Computer assisted secondary reconstruction of posttraumatic orbital deformity // Plast. Reconstr. Surg. ― ― №29. ― Р. 1417.
5. Груша Я.О. Особенности диагностики и лечения травматических деформаций орбиты, дислокаций глазного яблока и зрительного нерва: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― М., 1997. ― 20 с.
6. Сандоваль Х.М., Гунько В.И. Оптимизация алгоритма медицинской реа­билитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса // Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. ― М., 2011. ― №1-2. ― С. 35-42.
7. Медведев Ю.А., Гюнтер В.Е., Шаманаева Л.С. Реконструкция стенок глаз­ницы при травмах и деформациях // Пластическая хирургия: материалы национального конгресса. ― М.: ООО «Бионика Медиа», 2012. ― С. 138.
8. Калашникова Е.Н. Лечение застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лица: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― Омск, 2008. ― С. 4-21.
9. Дурново Е.А., Хомутинникова Н.Е., Мишина Н.В., Трофимов А.О. Особенности реконструкции стенок орбиты при лечении травматических повреждений лицевого скелета // Медицинский альманах. ―― №5. ― С. 159-161.